• Urgencia: 1003355148 Fecha: 14/12/2000 Hora: 18:12
• Nombre: MERINO GONZÁLEZ ALEJANDRO       T. Cargo:       080 P / C
• Sexo :     VARON         Edad: 11 meses 18 días    Servicio PEDIATRIA GENERAL URGEN.

ANAMNÉSIS:

Es traído en helicóptero desde Chinchón. Ha sufrido hace aprox. 1 hora un traumatismo craneal en región occipital al caerse al suelo estando de pie. Al golpearse la cabeza ha empezado a llorar, la madre lo ha cogido y en ese momento se ha quedado hipertónico (rígido) con la mirada perdida, con hipersalivación y ha realizado movimientos tónico-clónicos de miembros tanto superiores como inferiores. Posteriormente se ha quedado hipotónico, por lo que ha acudido al Centro de Salud en lo que parece estado postcrítico.

EXPLORACIÓN:

Estado general bueno. Hidratación adecuada. Sin signos de dificultad respiratoria. Piel normal, de color normal. Faringe y oídos normal. Auscultación cardio-pulmonar normal. Abdomen normal, blando no masas. Sistema nervioso: consciente, reactivo, sigue y fija mirada, coge objetos, no hipotónico. Cráneo sin fracturas (radiografía).

DIAGNÓSTICO:

Traumatismo craneoencefálico y crisis convulsiva (¿postraumática o espasmo del sollozo?)

TRATAMIENTO:

Al alta la exploración es completamente normal. Ha realizado una deposición suelta y está con mucosidad desde hace 48 horas. Si decaimiento, somnolencia, vómitos, volver a urgencias.

FIRMADO: Dra. Ana Moro

14/12/99  21.20 h