29 APR 2020

CRISIS DURMIENDO

Alex tuvo una crisis mientras dormía. El episodio similar al 13 meses antes, salvo que, al no venir un médico en la ambulancia, no le suministraron ninguna medicación en casa (salvo el Midazolam que le suministramos nosotros), y le trasladaron al Hospital Puerta de Hierro (y no a la FJD) donde nada más ingresar, le suministraron Levetirazetam. Estos dos hechos probablemente contribuyeron decisivamente a que la crisis no remitiera y que finalmente Alex fuera sedado y entubado.

Estuvo ingresado en la UCI desde el 29 de abril hasta el  15 de mayo.

Informe de Alta Hospital Puerta de Hierro

CRONOLOGÍA
ANTECEDENTES & EXPLORACIÓN
EEGs – EVOLUCIÓN
PRUEBAS DE IMAGEN & ANALITICAS
CRONOLOGÍA

(29 abril) Crisis y llegada a UCI

DOMICILIO

Inicio de la crisis: 2.45h. Familiares han administrado Midazolam 10mg

SAMUR:

A la llegada se pautan 10mg de Diazepam sin mejoría tras lo que se traslada a nuestro centro sin preaviso.

HOSPITAL P. HIERRO:

Varón de 20 años traído por el SUMMA atendido en el BOX VITAL por Status Epiléptico, sin preaviso por extrahospitalaria (no ha habido coordinación por el SUMMA). Durante la cuarentena ha estado durmiendo una media de 10-11 horas, salvo ayer que duerme 5-6 horas. No estresor emocional. Buena adherencia al tratamiento. Ayer toma de ibuprofeno por lumbalgia. No fiebre ni distermia, no sintomatología infecciosa en anamnesis indirecta por aparatos . No contactos con pacientes enfermos. Alergia estacional sin tratamiento. Sin crisis desde las últimas, aparentemente por informes, arracimadas en marzo de 2019

A su llegada al Box vital, compañeros de URGG administran Diazepam 5mg + 1.000mg de Levetiracetam . A mi llegada (Dra. Velasco) a los pocos minutos, sobre las 04.06 h encuentro al paciente con la exploración descrita previamente, habiendo iniciado el cuadro sobre las 02.45h, se maneja como status epiléptico con alteración del nivel de consciencia en epiléptico conocido, por lo que añado Levetiracetam hasta 3.600 mg para completar dosis 60mg/kg ****(calculando peso teórico de 60kg 1.000+2600 mg). Sin cambios exploratorios, se pauta Valproico 2.400mg (en dosis de 40mg/Kg), y nos comunicamos con UCI médica.

UCI MÉDICA:

Valorado por UCI médica, ante ausencia de mejoría, pasando VPA y habiéndose administrado en total 10 mg de midazolam + 15mg de Diazepam + 3.600mg de Levetiracetam + Oxcarbazepina 900mg + Clobazam 10mg (estos dos últimos, su medicación habitual en noche) se decide sedación e IOT.

POSIBLES DESENCADENANTES:

Privación de sueño el día previo, acidosis en analítica a su llegada que después ha corregido, además leucocitosis con neutrofilia y linfopenia, proteína creactiva y LDH negativa, pendiente PCR de COVID. De acuerdo a PCR para SARSCOV2, ingreso definitivo, hasta entonces ingreso en URPA.

TRATAMIENTO

• • • Levetiracetam 3.600 mg/12h,
    • Valproico 600-800-600
    • Oxcarbazepina 900-0-900,
    • pendiente aportar Clobazam 10mg 0-0-1
• Sedación.
  

  
  (1 mayo) 3º día de ingreso en UCI

  Desde anoche sin crisis.

  TRATAMIENTO:

  • Levetiracetam 1500 mg/12h
  • Oxcarbazepina 900/12h
  • Valproico 600-800-600
  • Clobazam 10mg /24h.
  • Analgosedación con Remifentanilo 10 mcg/kg/h y Propofol a 3.5 mg/kg/h
  • Aumento de CK de 900

  PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
  

  • HEMODINÁMICO: TA m de 65-70 con estable con NA 0,09mcg/kg/min dependiente de sedación. RS a 63 lpm, lactato en el límite alto de la normalidad con buena perfusión distal.
  • RESPIRATORIO : IOT en controlada por vol con tidal de 6-7m l/kg, PEEP 6, FiO2 0.3, gasometría venosa con pH en rango. MVC a la EF.
  • DIGESTIVO: NE 40 ml/h. Glucemias en rango, sueroterapia con plasmalyte a 40 ml/h, escasos restos por SNG, sin deposición desde el ingreso.
  • RENAL: Función renal normal, íonograma normal, diuresis 1275cc con BH +2190cc.
  • INFECCIOSO: Afebril, sin datos analíticos de infección, cobertura antibiótica por IOT con amoxclav 1 gr/8h.

  DIAGNÓSTICOS:

  • Estatus epiléptico (intubación orotraqueal (29/abril-6/mayo), reintubación (6-11 mayo) .
  • Síndrome coronario agudo con elevación del ST secundario a síndrome de Brugada vs miocarditis vs vasoespasmo coronario. Coronariografía (4mayo ), donde no se objetiva patología coronaria.

  TRATAMIENTO:

  Actualmente con 7 anticomiciales:

  • Oxacarbacepina 900 mg cada 12 horas
  • Clobazam 5-10 mg
  • Valproico 600-800-600 mg
  • Levetiracetam 1.000 mg cada 12 horas
  • Perampanel 12 mg cada 12 horas
  • Lacosamida 200 mg /12 horas
  • Perfusión de Midazolam a 3 mg/h.
  • Además Remifentanílo entre 3.1 y 8 mcg/kg/h.

  Con ello RASS -3 -4. Sin focalidad neurológica aparente. EEG de hoy con Midazolam a 3 mg/h con actividad alfa y theta, se baja a 1.5 mg/h.

  (7 mayo) 9º día de Ingreso en UCI

  Presentó crisis tonico-clónica resuelta con 5 mg de midazolam. Reintubado.

  FAES HABITUALES,

  • Oxcarbacepina 900 mg cada 12 h
  • Clobazam 10 mg cada 24 horas (sus dosis habituales son 5mg/24h).
  • Levetiracetam 1.500mg/12h
  • Valproico 600-800-600 mg
  • Ayer sedoanalgesiado con Remifentanilo que oscila entre 3 y 8 mcg/kg/h que se disminuyó por Propofol. Actualmente con Remifentanilo a 6.7 mcg /kg/h + Midazolam a 1 mg/h RASS -2
  • Sin drogas vasoactiva

  EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

  (Bajo sedación con midazolam1 mg/h):

  Fiebre. Consciente. Ojos abiertos. Obedece órdenes. Mirada conjugada y centrada, sin desviaciones forzadas. Es capaz de dirigir la mirada a ambos lados. No impresiona de parálisis facial; facies simétrica. No moviliza extremidades.

  • Coronarias, ETT e iones normales .
  • Troponina: 0.5 en descenso (pico 0 .98). CK 6200 en descenso (pico 7900)

  CARDIOLOGÍA

  En seguimiento por cardiología por Miocarditis aguda vs vasoespasmo coronario vs Síndrome de Brugada

  Hoy valorado por Cardiología recomendamos evitar el inicio de fármacos contraindicados en Sindrome de Brugada. Especifican que de los fármacos activos, oxcarbamazepina sería el único no recomendado (lo tomaba previamente, valorar más adelante suspensión según resultado final del estudio que vamos hacer). Comentario; el paciente tomó oxcarbamazepina en la infancia a los 4 años, retirándolo a los 7 años con muy mal control por lo que se reintroduce. El fármaco aparentemente es más beneficioso para el control de sus crisis.

  Ayer probable episodio de broncoaspiración. 38ºC con infiltrado en base derecha en radiografía de tórax. Sin leucocitosis. PCR de 30. Cultivos de hace 2 días, pendiente de resultados. Vía central y periféricas con buen aspecto.

  En tratamiento con Pipertazobactam + Vancomicina.

  Ayer Hb 10.4 Hoy nuevo ascenso de CK CK total 4306.00 U/L (24.0-195.0), Troponina I (Tnlc) 0.37 µg/L (0.0 – 0.06), Troponina de alta sensibilidad (Tnl hs) 266.30 ng/L (0.0 – 71.8), creatinina e iones sin alteraciones.

  RECOMENDACIONES

• Aumento de dosis de clobazam: 5mg ahora. Pasar mañana a desayuno y 10mg en cena
• Mantener sedación hasta mañana para repetir EEG (pedido).
• TC de control (solicitado).
• Según recomendaciones en relación con FAES y Síndrome de Brugada se considera:
• Formalmente contraindicada DFH (Fenitoina)
• Desaconsejados la CBZ, (Carbamacepina) OXC (Oxcarbazepina) y LTC (Leucotrieno) Dada la situación de status, valorando riesgo beneficio no sustituyo Oxcarbazepina por el momento. Se había planteado Esliscarbacepina pero mecanismo a través de canales del Sodio, por tanto, potencialmente arritmogénico. Dada la sospecha cardiaca evitaremos en la medida de lo posible fenitoína, u otros FAEs potencialmente perjudiciales a nivel de conducción cardiaca, especialmente los relacionados con canales del Sodio, incluída LCM (Lacosamida). -Vigilancia hemodinámica, pendiente de estudio de miocarditis y RMN cardiaca . -Control CK. Padres informados.

  (12 mayo) 14º día de ingreso en UCI

  A pesar de la mejoría objetivada en el EEG de ayer tras adición de Perampanel hasta 8mg al tratamiento, ha presentado otra convulsión.

  En tratamiento con

  • Oxcarbacepina 900 mg/l 2h
  • Valproico 600-800-600 mg (niveles 70.70)
  • Levetiracetam 1.500 mg/12h —> baja a 1.000 mg/12h
  • Clobazam 5-0-10 mg
  • Perampanel 8 mg /24h —> sube a 12 mg/24h
    

  Exploración Neurológica

  Exploración (Tras agitación y bajo tratamiento con fentanilo): Consciente. Mirada conjugada sin restricciones . Obedece ordenes. No nomina. Lenguaje incomprensible. Moviliza las 4 extremidades de forma simétrica.

  Acordado con UCI se realizará TC cráneo a lo largo del día de hoy (ya solicitado días previos) para descartar alteraciones estructurales agudas/sub agudas que favorezcan la persistencia de las crisis).

  Dado que ha mejorado el EEG tras inicio de perampanel pero que ha presentado una nueva crisis, indico subida de dosis de perampanel a 12mg al día.

  A petición de los padres, que contactan con el busca y con UCI, con consulta de neurología y busca de neurología repetidamente para solicitar que contacte con Dr. Gil Nagel , epileptólogo con el que han comentado el caso de Alejandro, me pongo en contacto con Dr. Gil Nagel, que sugiere la reducción del levetiracetam. Es probable que según historia previa que el levetiracetam aporte poco beneficio, dado que el perampanel sí parece estar aportando beneficio, indico descenso de dosis de le levetiracetam a 1.000mg/12hs .

ANTECEDENTES & EXPLORACIÓN

ANTECEDENTES PERSONALES

• • No RAMC. Reacción cutánea con un FAE (Lamotrigina)
  • Fumador de 1 cigarro al día. No otros tóxicos
  • No HTA. No DM. No DL.
  • Epilepsia focal secundariamente generalizada en seguimiento en la FJD. Inicio de las crisis a los 11 meses, a los 2.5 años otro episodio similar, ingreso en UCT por status epiléptico a los 3 años tratado con VPA y PHT, y posteriormente dejaron monoterapia de VPA hasta los 7 años cuando tiene otra crisis y cambian tratamiento a OXC y LEV . Posteriormente se cambia LEV por VPA por diagnóstico de focal, manteniendo OXC. Se mantiene VPA y OXC. Se retira VPA en 2011. Crisis e n 2012 en contexto de infra dosificación de OXC, y otra en Feb 2018 por transgresión al tratamiento y deprivación de sueño/alcohol. La última en 03/2019 en contexto de amigdalitis con tratamiento antibiótico, según informe dos espaciadas una hora, según los familiares continuada durante 1.5 horas. Tras este ultimo episodio se añade clobazam. Libre de crisis desde entonces.
  • RM craneal : sin hallazgos
  • EEG con monitorización 2012: única punta con distribución difusa con predominio frontal y hemisferio izquierdo.
  • EEG con monitorizacion 2014: actividad epielptiforme focal fronto-temporal izquierda
  • EEG con monitorización 2018: focos epileptiformes paracentrales y frontotemporal derecho
  • Episodios de perdida de conocimiento que no impresionan de comiciales, estudio cardiológico sin alteraciones 2017.
  • Síndrome de ansiedad
  • TDAH
  • Tratamiento habitual : Oxcarbacepina 900-0-900, Clobazam 0-0-10 mg

EXPLORACIÓN FÍSICA

TA 139/68 mmHg FC 121 lpm SatO2 99% con VMSK FR 13 rpm Glu 125 T 36.3º

AC rítmico sin soplos audibles AP mvc, sin añadidos Abd RHA+, blando no doloroso, no signos de peritonismo EEII no edema ni signos de TVP NRL: GCS 6/15 (ocular 1 + verbal 1 + motor +4). Bajo nivel de consciencia. No emite lenguaje ni sonido. Pupilas mióticas reactivas, movimientos oculares nistagmoideos en plano horizontal, reflejo de amenaza abolido bilateral. Simetría facial, no gesticula al dolor. Retira con miembros superiores al estímulo doloroso intenso, no en miembros inferiores. RCPF bilateral. No movimientos anómalos.

EEGs – EVOLUCIÓN

EEG – EVOLUCIÓN 29 abril al 14 mayo

EEG – 29 abril

Estudio electroencefalográfico en el que sobre una actividad de base mediatizada por la presencia de abundantes ritmos rápidos de origen farmacológico, se observan anomalías epileptiformes de alto potencial comicialógeno en la región central izquierda y centro-temporal derecha (de predominio izquierdo), de moderada persistencia y alta expresividad. Al disminuir la dosis de Propofol al 50%, no se incrementan las anomalías previamente descritas. No se han registrado episodios críticos.

EEG – 30 abril

EEG que muestra signos de encefalopatía de grado medio (que pudiera estar parcialmente mediatizada por la medicación y la crisis generalizada acontecida) con esporádicas anomalías epileptiformes de expresión difusa. No se han registrado episodios críticos.

EEG – 4 mayo

Trazado electroencefalográfico en el que sobre signos de disfunción cerebral se registran anomalías epileptiformes en ambas regiones temporales de predominio izquierdo de baja persistencia y expresividad. Tras la retirada del propofol la lenificación del trazado mejora claramente disminuyendo ésta y con mejor estructuración la actividad de fondo. No se han registrado episodios críticos . Respecto al estudio previo del 30/04/20 se observa una discreta mejoría con menor expresividad de las anomalías.

EEG – 5 mayo

Se observa una actividad bioeléctrica cerebral desestructurada y poco diferenciada topográficamente un ritmo escaso en regiones posteriores que parece a 6-7 c/s. Se observa una actividad consistente en brotes de ondas lentas de moderada persistencia de hasta 3-4 segundos de duración generalizadas de predominio anterior entre las que se entremezclan esporádicas ondas theta irregulares de morfología aguda en ambas regiones temporales de predominio izquierdo de baja persistencia y expresividad. CONCLUSIÓN : Trazado electroencefalográfico en el que sobre signos de disfunción cerebral se registran esporádicas anomalías epileptiformes en ambas regiones temporales de predominio izquierdo de baja persistencia y expresividad. No se han registrado episodios críticos. Respecto al estudio previo del 04/05/20 se observa una leve mayor lenificación difusa del trazado con similar persistencia y expresividad de las anomalías descritas.

EEG – 7 mayo

(sin cambios en la sedación) : Se realiza estudio electroencefalográfico siguiendo el Sistema Internacional 10-20 para la colocación de electrodos, con monitorización electrocardiográfica continua, en las condiciones de reposo psico-físico habituales. El paciente se encuentra tranquilo y colaborador. Niega somnolencia. Se observa una actividad bioeléctrica cerebral de base constituida por ondas polimorfas de frecuencia theta, entremezcladas con ritmos rápidos, lo que confiere al trazado un aspecto muy irregular. Sobre esta actividad se registran ondas agudas y complejos epileptiformes de frecuencia delta en regiones fronto-temporales, de forma bilateral, que en ocasiones constituyen brotes de hasta 5 segundos, si bien por lo general no superan el segundo de duración. CONCLUSIÓN: actividad de características epileptiformes en regiones fronto-temporales, si bien en relación al estudio previo (5 mayo 2020) se observa una mejoría del trazado, con menor persistencia de dicha actividad, y menor lentificación de la actividad de base.

EEG – 8 mayo

Muestra signos de encefalopatía de grado moderado con esporádicas anomalías epileptiformes de expresión difusa y predominio frontotemporal, así como abundantes ritmos rápidos de origen medicamentoso. No se han registrado episodios críticos. Se observa un menor grado de encefalopatía y una menor expresividad de las anomalías epileptiformes con respecto a la exploración realizada en el día de ayer.

EEG – 11 mayo

Se observa una actividad posterior de fondo poco diferenciada topográficamente, simétrica, pobremente reactiva a estímulos externos, constituida por frecuencias mixtas en rango theta-alfa a 6-8 Hz, entremezcladas con ritmos rápidos, lo que confiere al trazado un aspecto irregular. Existen además algunas ondas delta de mediano voltaje y escasamente sistematizadas topográficamente en ambos hemisferios. A esta actividad se superponen grafo-elementos de morfología aguda y en otras ocasiones complejos de puntas de morfología bifásica seguidas de una onda lenta de mayor o similar voltaje (hasta 180 µV), que se expresan, aisladas en regiones fronto­-temporal bilateral siendo más expresivas en la región temporal del hemisferio izquierdo. Estas anomalías no se acompañan de manifestaciones clínicas valorables y aparecen indistintamente con los ojos abiertos o cerrados. CONCLUSION: Estudio electroencefalográfico en el que se observan signos de disfunción cerebral generalizada de moderada intensidad, con anomalías de características epileptiformes en regiones fronto-temporales siendo más expresivas en la región temporal izquierda. En relación al estudio previo (08/05/20) se observa disminución de la persistencia y expresividad de las anomalías epileptiformes descritas sin cambios significativos en la actividad de fondo.

EEG – 12 mayo

Estudio electroencefalográfico en el que se observan signos de disfunción cerebral generalizada de intensidad leve­ moderada, con anomalías de características epileptiformes en regiones fronto-temporales . En relación al estudio previo (11 /05/20) se observa una menor proporción de ondas lentas y una mejor configuración de la actividad de fondo. Las anomalías epileptiformes son discretamente menos expresivas que en el estudio previo.

EEG – 14 mayo

Estudio electroencefalográfico en el que sobre una actividad de base mediatizada por la presencia de abundantes ritmos rápidos de origen farmacológico, se observan esporádicas anomalías epileptiformes de expresión difusa.

PRUEBAS DE IMAGEN & ANALITICAS

PRUEBAS DE IMAGEN

TC CEREBRAL – 30 ABRIL

No objetivo hallazgos agudos. No se identifican alteraciones parenquimatosas agudas, existiendo correcta diferenciación cortico-subcortical y profundidad simétrica de surcos. No signos de sangrado intra ni extra axial. Línea media centrada. Correcta visualización de cisternas cerebrales basales. EXPLORACION SIN ALTERAClONES AGUDAS.

TAC CRANEAL – 14 MAYO

Se realiza estudio sin la administración de CIV. No se observan focos de hemorragia aguda intracraneal ni efectos de masa sospechosos en el parénquima encefálico. Sistema ventricular de tamaño y morfología conservados. Espacios cisternales basales libres. Línea media centrada. CONCLUSIÓN: estudio sin datos de patología aguda intracraneal ni cambios significativos respecto a TC previa de abril 2020.

ANÁLISIS ORINA

BZD positivas (administradas BZD por Servicio de Urgencias). TÓXICOS EN ORINA. Metadona Negativo ( ), Benzodiacepinas Positivo ( ), Cocaína Negativo ( ), Anfetaminas Negativo ( ), Tetrahidrocannabinol Negativo ( ), Opiaceos Negativo ( ), AntIdepresivos tricíclicos en orina Negativo ( ), Barbitúricos Negativo (), Metanfetaminas Negativo ( ), TIRA REACTIVA. pH 6.0 (5.0-7.5), Densidad1014 g/L (1005.0 -1030.0), Proteínas 0.5 g/l (0-0.1), Glucosa Negativo gil (00 -0.5), C. Cetónicos Negativo mg/dl ( ) , Bilirrubina Negativo mg /dl ( ) , Urobilinógeno Normal mg/dl (),Nitritos Negativo ( ), Leucocitos Negativo cel/µL (),Hematíes Negativo cel/ tL ( ), Turbidez +1 ( ), Espermatozoides Presencia ( ), Creatinina 49.40 mg /dl (60.0 – 200.0)

PCR COVID-19

NEGATlVO

RX DE TÓRAX:

Infiltrado leve bilateral de predominio en bases.

ANALÍTICAS

Analítica de ingreso (29 abril):

BQ: Glucosa 77 mg /dl (60.0 – 100.0) , Urea 34 mg /dl (21.0 – 50.0), Creatinina 0.71 mg /dl (0.6 – 1.2), Filtrado Glomerular > 90 ml/min 1 .73mE2 ( ), Ac. Urico 4.7 mg/dl (3.4 – 7.0), Colesterol 90 mg /dl (150.0 – 200.0), HDL 30 mg /dl (35.0 – 75.0), LDL 52 mg/dl (70.0 – 160.0), TG 42 mg/dl (30.0 – 200.0), Proteínas totales 5.8 g/dl (6.0 – 8.0), Albúmina 4.0 g/dl (3.5 – 5.0), Calcio 8.0 mg/dl (8.7-10.3), Fósforo 4.2 mg/dl (2.5- 4.5), Magnesio 0.8 mmol/l (0.6 – 1.1), Bilirrubina total 0.3 mg /dl (0.3 – 1.1), LDH 123 U/L (120.0 – 246.0), ALT (GPT) 14 U/L (6.0 – 40.0), AST (GOT) 17 U/L (6.0 – 40.0), Fosfatasa alcalina 60 U/l (40.0-128.0), gamma-Glutamiltransferasa 27 U/L (8.0 – 61.0 ), Vitamina B12 416 pg/ml (200.0 – 900.0), Ac. Fólico 3.8 ng/mL (3.0 – 20.0), Hierro 99 Áµg/dl (60.0-150.0), Ferritina 47 ng/ml (30.0 – 300.0), Transferrina 197 mg/dl (200.0-360.0), Saturación de Transferrina 35 % (20.0 – 45.0), TSH 2.22 ÁµIU/mL (0.35 – 5.0) Calcio iónico (sangre total) venosa 4.3 mg/dl (4.5 – 5.3), Lactato (sangre total) venosa 1.3 mrnol/l (0.5 – 2.2)

PROTEINAS: Inmunoglobulina G 584 mg/dl (700.0 – 1.600.0), Inmunoglobulina M 83 mg/di (40.0 – 230.0), inmunoglobulina A1 78 mg /dl (70.0 – 400.0), Complemento C3 133.0 mg/dl (90.0 – 180.0), Complemento C4 34.2 mg/dl (10.0 – 40.0), Coombs directo NEGATIVO

INMUNOLOGIA: Anti-B2 gp I TgG Pendiente ( ), Anti-132 gpI JgM Pendiente ( ), Anti- cardiolipina lgG Pendiente ( ), Anti-cardiolipina IgM Pendiente ( )

Análisis de sangre urgencias :

GV : pH 7.080 (7.35 – 7.45) , pCO2 No valorable mmHg (41.0 – 51.0), Bicarbonato venoso No valorable mmol/1 ( 26.0- 32.0), Leucocitos 10.52 x 10E3/microL (4.0 – 11.5), Neutrófilos 5.22 10E3/microL (1.5 – 7.5), Linfocitos 3.71 10E3/microL (1.2 – 4.0), Hemoglobina 15.70 g/dL (12.0 – 17.0), V.C.M 91.80 fL (82 .0 – 97.0), H.C.M 30.50 pg (26.0 – 31.0), Plaquetas 201.00 l 0E3/microL ( 150.0-400.0)

COAG: Tiempo de protrombina 16.10 seg (11.0 – 15.3), Actividad de protrombina 74.00 % (70.0 – 120.0), I.N.R. 1.23 R.N. (0. -1.2), APTT (T.Cefalina ) 35.70 seg (29.2 – 39.0), Fibrinógeno 219.0 0 mg/d l (150.0 – 450.0),

BQ: Glucosa 130.00 mg/dl (60.0 – 100.0), Urea 30.00 mg/dl (21.0-50.0), Creatinina 0.66 mg/dl (0.6 -1.2), Sodio 136.00 mmo l/L (135.0 – 145.0), Potasio 4.80 mmol /L (3.5 – 5.0), Cloruro 99.00 mmol/L ( 101.0 – 111.0) , Bilirrubina total 0.30 mg/cl l (0.3 -1.1 ), CK tota97.00 U/L (24.0 – 195.0), ALT (GPT) 19.00 U/L (6.0 – 40.0), AST (GOT) 22.00 U/L (6.0 – 40.0), gamma-Glutamiltransferasa 38.00 U/L (8.0 – 61 . 0), Etanol < 3 mg/dl ()

Análisis de Reevaluación :

Destaca mejoría de acidosis, linfocitosis con leucopenia, valproico de 114. GV: pH 7.369 (7.35 – 7.45), pCO2 49.900 mmHg (41.0 – 51.0), Bicarbonato venoso 28.700 mmo l/1 (26.0 – 32.0) HEM: Leucocitos 15.81 x 10E3/microL (4.0-11.5), Neutrófílos 13.44 10E3/microL (1.5-7.5), Linfocitos 1.01 10E3/microL (1.2-4.0) BQ: Proteína c reactiva 2.60 mg /L (0.1 – 10.0), Valproico ácido 114.80 microg/ml (50.0-100.0)