INFORME DE URGENCIAS (FJD)

15/01/2018 03.01 h

MOTIVO DE CONSULTA

Crisis Comicial (1.30h 15/01/2018)

TRATAMIENTO ACTUAL

• Trileptal 600-­0­-600
• Concerta 54 mg 1-0-0
• Melamil 12 gotas en la noche

ENFERMEDAD ACTUAL

Varón de 18 años con AP de epilepsia criptogenética en tratamiento con Trileptal, sin crisis desde hace 5 años que acude al servicio de urgencias por presentar hoy crisis tónico-­clónica generalizada de 10 minutos de duración con confusión poscrítico. Tras este episodio, estando recuperándose presenta nueva crisis tonico-­clónica presenciada por SAMUR de 1 minuto de duración siendo administrados 6mg de Diazepam. Refiere cuadro catarral en lo últimos días. Niega tóxico, deprivación de sueño o incumplimiento terapéutico.

Acude porque sobre las 01:30 am del 15 de Enero presenta 1 crisis TCG de unos 4 min de duración presenciada (a medias) por su madre. Posteriormente en los siguientes 10 min mientras estaba en el periodo postcrítico, presenta nueva crisis de 1 min de duración. Al momento de nuestra valoración, tras casi 5 horas en urgencias, se encuentra aún bastante somnoliento, bradipsiquico, desorientado en TE. Refiere tratamiento reciente, hace 1-­2 sem, de amigdalitis con augmentine. En el momento actual el paciente se encuentra sin fiebre, y refiere molestias epigástricas, sin otra sintomatología.

EXPLORACIÓN FÍSICA

TA: 140/70 FC: 113 T: 37

Sat O2: 98 FR: 25

Glucemia: 100 EVA: 4

Normocoloreado, normohidratado, nutrido y bien perfundido. Eupneico. CyC: sin adenopatías ni bocio. Sin IVY. AC: rítmico sin soplos ni extratonos. AP: MVC sin ruidos sobreagregados. Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación. No palpo masas ni organomegalias. No signos de irritación peritoneal. RHA presentes y de tonalidades normales. EEII: sin edema ni signos de TVP. Pulsos pedios conservados y simétricos. Consciente y orientado en persona Glasgow 15. Activo, reactivo con lenguaje fluido y coherente. Pupilas isocóricas y normorreactivas. MOEs normales. No nistagmus espontáneo. Pares craneales normales, simétricos, sin focalidad neurológica. Fuerza 5/5 y sensibilidad/tono normales en las 4 extremidades. ROT sin alteraciones. Marcha y variantes normales.

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

• • FIS: consciente, alerta, orientado en TEP, lenguaje verbal espontáneo fluido y sin elementos disfásicos, nomina 6/6, repite y comprende, obedece órdenes axiales y apendiculares de varias secuencias, no negligente, no extinción sensitiva ni visual, no apraxias, no disartria.
  • NC: PICNR, MOEs sin restricciones ni diplopía, no nistagmo, no defectos campimétricos, V mys normal, no paresia facial, elevación simétrica de velo del paladar, reflejo nauseoso conservado, resto de pares bajos normales.
  • MOTOR: claudica en maniobras antigravitatorias de miembros inferiores, BM 4/5 en MMSS, 3/5 en MMII, REM ++/++++, RCP flexor bilateral. No Hoffman.
  • SENSITIVO: sensibilidad tactoalgésica conservada.
  • COORDINACION: no dismetría en maniobras dedo­nariz ni talón­rodilla. No disdiadococinesia.
  • MARCHA: no explorados.
  • Signos meníngeos negativos.

Pruebas Complementarias

• ECG: ritmo sinusal, rítmico a 102 lpm; eje a aproximadamente 90º; QRS 90 ms (normal); QTc 430 ms (Normal); PR 190 ms (normal); sin alteración del ST ni de la repolarización.

• ­Analítica: Leucocitos * 22.21 x 10³ µl (3.5 ­ 11) Hematíes 4.8 x 10^6 µl (4.3 ­ 5.9) Hemoglobina 14.6 g/dl (13 ­ 17) Hematocrito 42.6 % (39 ­ 50) Volumen corpuscular medio sangre 88.9 fl (80 ­ 100) Hemoglobina corpuscular media 30.4 pg (27 ­ 32) CHCM 34.2 g/dl (31.5 ­ 34.5) RDW 11.7 % (11.2 ­ 15.2) Plaquetas 198 x 10³ µl (150 ­ 450) Volumen plaquetar medio 8.6 fl (4 ­ 10)

• Fórmula % linfocitos ** 5.4 % (20 ­ 45) % monocitos 2.3 % (2 ­ 10) % segmentados * 91.3 % (40 ­ 75) % eosinófilos * 0.7 % (1 ­ 5) % basófilos 0.3 % (0 ­ 2) Linfocitos (V. Absoluto) 1.2 x 10³ µl Monocitos (V. Absoluto) 0.5 x 10³ µl Neutrofilos (V. Absoluto) 20.3 x 10³ µl Eosinófilos (V. Absoluto) 0.2 x 10³ µl Basófilos (V. Absoluto) 0.1 x 10³ µl Perfiles y pruebas básicas Tiempo de Protrombina 12.1 sg (10 ­ 14) Indice de Quick 92.0 % (70 ­ 130) INR 1.05 (0.85 ­ 1.15)

• Bioquímica Glucosa * 144 mg/dl (74 ­ 106) Urea 34 mg/dl (19 ­ 50) BUN (Nitrógeno ureico) 16 mg/dl (9 ­ 23) Creatinina 0.80 mg/dl (0.7 ­ 1.3) Filtrado glomerular estimado (CKD­EPI) 129.49 ml/min/1.73m^2 Enzimas CK (Creatin Quinasa) 130 UI/l (1 ­ 175) CK­MB masa 2.36 ng/ml (Inf. 3.6) Iones Sodio 140 mmol/L (132 ­ 146) Potasio 4.5 mmol/L (3.7 ­ 5.2) Indice de hemólisis 100 Proteinas Proteína C reactiva < 0.5 mg/dl (0 ­ 0.5) Marcadores cardiacos Troponina I < 0.012 ng/ml Límite superior de referencia: 0.08 Valor de corte para IAM: 0.12

• Gasometría Muestra, gasometría Venosa Ph, gasometría 7.22 PCO2, gasometría 57 mm Hg PO2, gasometría 34 mm Hg Bicarbonato actual, gasometría 23.3 mEq/l CO2 total, gasometría 25.0 mEq/l Pruebas de estimulación (histórico) Ácido Láctico (Lactato) * 28.00 mg/dL (5.7 ­ 22)

Pruebas de Imagen:

• Rx de tórax de urgencias:
  • Rx AP, penetrada, inspirada

  • ICT conservado

  • trama broncovascular conservada

  • no clara consolidación parenquimatosa

  • SCF libres.

• EEG con vídeo (sistema 10­20, registro digital, 20 minutos de duración) realizado en vigilia que muestra:

1. 1. Actividad de fondo simétrica, constituida por un ritmo alfa posterior, de localización preferente en áreas parieto­ occipitales, a frecuencia de 9­10 Hz, bilateral, síncrono, con reactividad normal a la apertura­cierre de ojos. Ritmos rápidos de bajo voltaje y predominio en regiones anteriores.
   2. Las estimulaciones realizadas (hiperventilación y estimulación luminosa intermitente) no inducen cambios significativos en el registro.
   3. Con persistencia muy baja se registran brotes difusos de actividad lenta en rango delta de medio voltaje de duración máxima de 1 segundo.
   4. CONCLUSION: Registro E.E.G. de vigilia que muestra: Una actividad de fondo normal y escasos brotes de lentificación difusa que sin ser claramente epileptiformes podrían tratarse de actividad degradada dados los antecedentes del paciente.

PLAN:

5:00 En AS se objetiva: L 22.21 (91.3%N); Hb 14.6; plaquetas 198.000; INR 1.05; función renal conservada; No elevación de MDM; PCR< 0.5 Gasometría venosa: pH 7.22; pCO2 57; HCO3 23.3; láctico 28 Rx de tórax sin hallazgos.

07.30h Clínica y hemodinámicamente estable durante la observación nocturna. Hablado con Neurología, quienes bajarán a valorarlo.

RESUMEN DE SITUACIÓN JC:

Crisis tonico-­clónica generalizada con post-crítico prolongado en paciente con epilepsia criptogenética conocida.

La crisis actual coincide en semiología con sus crisis habituales. Según HCE el paciente hacía 5 años que no tenía crisis, toma Trileptal 600 cada 12horas. Posibles desencadenantes: falta de sueño? (el viernes celebró su cumpleaños con amigos y se acostó sobre la 1 am), proceso infeccioso? (AS con 22k leucocitos y neutrofilia) aunque clínicamente no se objetiva claramente foco infeccioso y PCR normal.

El paciente refiere que el viernes a parte de salir no se tomó su medicación de la noche porque pensaba que interfería con el alcohol. Además, el padre comenta que ayer por motivos personales estaba más nervioso

TRATAMIENTO:

Subir Trileptal (Oxicarbazepina):

• 600-­0-­900 (durante 2 semanas).
• 900­-0­-900 (hasta revisión).