INFORME DE URGENCIAS (FJD)

04/03/2019 04.27 h

• • MOTIVO DE LA CONSULTA
    Crisis comicial

• • ENFERMEDAD ACTUAL

    Varón de 19 años, sin alergias medicamentosas conocidas, con AP de diagnóstico de epilepsia desde los 3 años (crisis desde los 11 meses) en tratamiento con Trileptal (900­0­900), Concerta (metilfenidato, de lunes a viernes). Ingresado hasta el pasado 21/02/19 pasado en HM Torrelodones (aporta informe) por infección respiratoria y gastritis aguda, con tratamiento al alta de Cefditoreno pivoxilo (Spectracef) y Levofloxacino (Tavanic) y resolución del cuadro; última crisis epiléptica el 15/02/18, que acude al servicio de urgencias porque esta noche mientras se encontraba dormido (2.30 am) su madre ha escuchado sonidos deglutorios, presentando en ese momento crisis con movimientos tónicos de 10 minutos de duración, en periodo postcrítico a la llegada del SAMUR, quienes han administrado previo a su llegada al hospital diazepam 5mg, 1200 valproato y 750cc SSF. Posteriormente nueva crisis, recuperando nivel de conciencia sobre las 3.30am. A su llegada se encuentra consciente y presenta clínica nauseosa con vómito alimentario. Nos refiere que esta noche ha salido a cenar pero no recuerda lo que ha comido (probablemente tarta de chocolate según nos cuenta su padre, concordante con el vómito). Niega deprivación de sueño y consumo de tóxicos. Últimamente más estresado por periodo de exámenes y fallecimiento de dos familiares recientemente.

• EXPLORACIÓN FÍSICA

TA: 106/48 FC: 103 T: 36.6 Sat O2: 98% FR: 14 Glucemia: 000 EVA:

­Aceptable estado general. Consciente y orientado. Palidez cutánea. Afebril.

­AC: rítmico, sin soplos audibles ni extratonos. ­AP: MVC, sin ruidos sobreañadidos. ­Abdomen: RHA aumentados. Blando y depresible, con dolor a la palpación a nivel de piso abdominal inferior. No signos de defensa ni irritación peritoneal. ­MMII: no edemas ni signos de TVP.

• EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA:

Consciente y orientado en las 3 esferas. Lenguaje enlentecido, coherente. Pupilas isocóricas y normorreactivas. MOEs y resto de pares craneales sin anomalías en la exploración. Maniobras de dismetría y disdiadococinesia difícilmente explorable. Fuerza y sensibilidad conservados.

Pruebas Complementarias

ECG:

Ritmo sinusal a 102 lpm, eje normoposicionado, intervalo PR normal, complejo QRS estrecho, con patrón de repolarización precoz.

ANALÍTICA:

Leucocitos * 17.53 x 10³ µl (3.5 ­ 11)

Hematíes 4.9 x 10^6 µl (4.3 ­ 5.9) Hemoglobina 14.0 g/dl (13 ­ 17) Hematocrito 43.4 % (39 ­ 50) Volumen corpuscular medio sangre 88.1 fl (80 ­ 100)

Hemoglobina corpuscular media 28.4 pg (27 ­ 32) CHCM 32.3 g/dl (31.5 ­ 34.5) RDW 12.8 % (11.2 ­ 15.2) Plaquetas 262 x 10³ µl (150 ­ 450) Volumen plaquetar medio 9.6 fl (4 ­ 10) Fórmula % linfocitos ** 6.5 % (20 ­ 45) % monocitos 5.6 % (2 ­ 10) % segmentados * 87.2 % (40 ­ 75) % eosinófilos * 0.6 % (1 ­ 5) % basófilos 0.1 % (0 ­ 2) Linfocitos (V. Absoluto) 1.1 x 10³ µl Monocitos (V. Absoluto) 1.0 x 10³ µl Neutrofilos (V. Absoluto) 15.3 x 10³ µl Eosinófilos (V. Absoluto) 0.1 x 10³ µl Basófilos (V. Absoluto) 0.0 x 10³ µl Bioquímica Glucosa * 71 mg/dl (74 ­ 106) Urea 37 mg/dl (19 ­ 50) BUN (Nitrógeno ureico) 17 mg/dl (9 ­ 23) Creatinina 0.90 mg/dl (0.7 ­ 1.3) Bilirrubina total * 0.2 mg/dl (0.3 ­ 1.2) Bilirrubina indirecta 0.1 mg/dl (0 ­ 1) Bilirrubina directa 0.1 mg/dl (0 ­ 0.2) Filtrado glomerular estimado (CKD­EPI) 122.53 ml/min/1.73m^2 Calcio iónico 4.67 mg/dl (4.5 ­ 5.2) Enzimas ALAT (GPT) 35 UI/l (10 ­ 49) LDH * 634 UI/l (230 ­ 460) Determinación realizada en el Laboratorio de Urgencias (química seca). Valor de referencia: 313­618 UI/L

Muestra ligeramente hemolizada

Amilasa * 168 UI/l (30 ­ 118) Iones Sodio 138 mmol/L (132 ­ 146) Potasio 4.8 mmol/L (3.7 ­ 5.2) Indice de hemólisis 115 Proteinas Proteína C reactiva < 0.5 mg/dl (0 ­ 0.5) Gasometría Muestra, gasometría Venosa Ph, gasometría * 7.29 (7.35 ­ 7.45) PCO2, gasometría 53 mm Hg (35 ­ 45)

Gasometría arterial (41 ­ 51) Gasometría venosa PO2, gasometría 34 mm Hg (90 ­ 100) Gasometría arterial (24 ­ 40) Gasometría venosa Bicarbonato actual, gasometría 25.5 mmol/L (22 ­ 28) Gasometría arterial (26 ­ 32) Gasometría venosa CO2 total, gasometría 27.1 mmol/L (27 ­ 33) Gasometría arterial (23 ­ 29) Gasometría venosa Pruebas de estimulación (histórico) Ácido Láctico (Lactato) * 34.00 mg/dL (4.5 ­ 14.4) Gasometría arterial (4.5 ­ 19.8) Gasometría venosa Otras determinaciones Alcohol (Etanol) < 10 mg/dl (Inf. 10) Negativo (50 ­ 100) Toxico (Sup. 100) Depresión del SNC (Sup. 400) Víctimas mortales

Sistemático de Orina

Densidad 1.015 (1.004 ­ 1.030) Ph (Orina) 5.0 (5 ­ 8) Proteínas * 30 Glucosa orina NEGATIVO Cuerpos cetónicos NEGATIVO Bilirrubina NEGATIVO Sangre NEGATIVO Nitritos NEGATIVO Urobilinógeno normal Leucocitos NEGATIVO Sedimento: frecuentes uratos amorfos

Toxicología

Metabolitos de Opiáceos orina Negativo NEGATIVO Punto de corte: 300 ng/ml Metabolitos de Cannabis orina Negativo NEGATIVO Punto de corte: 50 ng/ml Metabolitos de Cocaína orina Negativo NEGATIVO Punto de corte: 300 ng/ml Metabolitos de Anfetaminas orina Negativo NEGATIVO Punto de corte: 1000 ng/ml Metabolitos Benzodiacepinas orina Positivo NEGATIVO Punto de corte: 200 ng/ml Metabolitos de Barbitúricos orina Negativo NEGATIVO Punto de corte: 200 ng/ml

PRUEBAS DE IMAGEN:

• • Rx tórax AP y L: centrada, inspirada. ICT conservado. SCF libres. No condensaciones pulmonares. Marco óseo conservado.
  • TC Craneal: sin alteraciones.

• 4.30 h NRL DE GUARDIA (A. Gómez/L. Olivié) Varón de 19 años en seguimiento en Neurología por crisis tónicas generalizadas de probable inicio focal (ver informes previos) en tratamiento con Trileptal 900 mg cadas 12 horas. Última crisis en enero 2018. Otros tratamientos: Concerta por TDAH.

• EA: acude a urgencias traído por el SUMMA porque esta noche, en torno a las 2.30 h, su familia oye un ronquido y cuando acuden a su habitación le encuentran arreactivo con rigidez tónica de las 4 extremidades, sin clonías, y versión ocular. Le han administrado Buccolam, sin cese del episodio, que finalmente se ha autolimitado en unos 10 minutos. Refieren mordedura de lengua, no relajación de esfínteres. En este momento ha llegado el SUMMA, que según describen médicos de guardia de urgencias (nosotros no disponemos del informe), presencian nuevo episodio (alrededor de las 3.30h), sin especificar duración, tras lo cual se queda desorientado. Le han cargado con 1200 mg de VPA y 5 mg Diazepam. Desde 3.30h no nuevos episodios.

• El paciente ha estado ingreso hasta el día 21.02.19 en H. Torrelodones por infección respiratoria, dado de alta con antibioterapia con Levofloxacino y Cefditoreno, que ha tomado hasta el 26.02.19. No ha vuelto a tener síntomas infecciosos ni fiebre.

  Niega consumo de alcohol u otros tóxicos. No ha saltado ninguna toma de Trileptal. Buen descanso nocturno, aunque está más estresado por exámenes.

• EF: TA 100/60. Afebril. ACP normal.

• NRL: tendencia a la somnolencia, aunque responde a estímulo verbal. Orientado. Lenguaje sin elementos disfásicos. No disartria. Obedece órdenes. NC: MOEs sin restricciones, nistagmo HR en mirada extrema lateral, agotable. No asimetría facial. Moviliza de forma simétrica las 4 extremidades. No alteración sensitiva. No dismetrías en maniobra d­n­d.

  PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

  • AS: leucocitosis 17530, 87.2% segmentados. PCR <0.5. Amilasa 168. GV: pH 7.29, lactato 34.
  • SO: anodino.
  • BZD positivas en orina.
  • Rx tórax: ICT conservado. SCF libres. No evidencia de infiltrados.
  • TC craneal: Sin alteraciones agudas.
  • Realizamos EEG:
    1. Actividad de fondo simétrica, constituida por un ritmo alfa posterior, de localización preferente en áreas parieto­-occipitales, a frecuencia de 9­10 Hz, bilateral, síncrono, con reactividad normal a la apertura-­cierre de ojos. Ritmos rápidos de bajo voltaje y predominio en regiones anteriores.
    2. Las estimulaciones realizadas (hiperventilación y estimulación luminosa intermitente) no inducen cambios significativos en el registro.
    3. Anomalías focales lentas y/o epileptiformes: Se registran brotes de ondas ondas que preceden patrones compatibles con complejos K, observándose también ondas al vértex e identificando estadíos I, II de sueño NREM.
    4. CONCLUSION: Registro E.E.G. que muestra: Una actividad de fondo normal en vigilia y primeras fases de sueño NREM. No se registra actividad epileptiforme.
       
       

  JUICIO CLÍNICO

  Crisis tónica en paciente con epilepsia (probablemente focal). Sin desencadenante aparente. NOTA: se ha mantenido en observación, sin nuevos episodios.

  PLAN:

  • Noiafren 10 mg, 1/2 comprimido por la noche.
  • Mantener Trileptal sin cambios.
  • Acudirá a cita en consulta de Epilepsia como tiene programado.
  • Se recomienda reposo relativo un par de días.
  • Buena higiene del sueño.
  • Evitar consumo de alcohol.
  • En caso de empeoramiento, acudirá de nuevo a urgencias
    
    

  Fecha de realización de Informe: 04/03/2019 16:07 Fdo: GOMEZ GARCIA, ANDREA Num.Colegiado: 28723015 Servicio de Urgencias