Informe Alta UCI Hospital Ruber

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26 MAY 2020

INFORME ALTA UCI H. RUBER

REVISION MEDICA

Tomamos la decisión de trasladar a Alex desde la UCI del Hospital Puerta de Hierro a la UCI del Hospital Ruber Internacional, donde le atendería el Dr. Gil-Nagel, y donde estuvo ingresado desde el 15 de mayo al 26 de mayo.

Informe Alta UCI

ANAMNESIS
EXPLORACION & EVOLUCION
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
TRATAMIENTO & DIAGNOSTICO
ANAMNESIS

INFORME ALTA UCI

Hospital Ruber Internacional

  • ENFERMEDAD ACTUAL:

    Traslado del Hospital Puerta de Hierrro a petición de la familia por status epiléptico que requirió intubación y conexión a VM ; con múltiples tratamientos anticonvulsivantes. Durante su ingreso es diagnosticado de Síndrome de Brugada

  • ANAMNESIS:

    Epilepsia antigua desde los once meses con algún episodio de estatus. Diagnosticado de Epilepsia parcial secundariamente generalizada con crisis tónicas fronto-temporal derecho a los 7 años. En seguimiento por Neurología desde entonces. Tratamiento habitual Oxcarbazepina y Clobazam . Síndrome de Ansiedad. Trastorno de déficit de atención e hiperactividad y dislexia. La familia refiere episodios sincopales previos con Holter negativos. Ingresó en Urgencias de Puerta Hierro en estatus 29/04/2020 (PCR SARS COVID negativa) Precisó ingreso en UVI con IOT y VMC. Durante su ingreso, en ventana de sedación el 04/05/2020 presentó alteraciones ECG compatibles con Síndrome de Brugada (Bradicardia, repolarización precoz, ascenso de punto J). Se realizó ETT normal y Coronariografía urgente con hallazgo de arterias coronarias epicárdicas sin lesiones) pendiente de completar estudio y genética extendido al entorno familiar . Ojo rojo valorado por Oftalmología .Nutrición Enteral por SNG bien tolerada. Se ha comprobado deglución satisfactoria . Función renal normal (Rabdomiolisis al ingreso) Picos febriles tratados empíricamente Píper/Tazo (07/05) y Vaneo (7/5) que se desescaló el (11/05) con cultivos negativos. Vía Subclavia derecha del 13/05

  • TRATAMIENTO ACTUAL :

    • Remifentanilo,
    • MDZ,
    • Levetirazetam,
    • Oxcarbazepina,
    • Clobazam,
    • Valproico,
    • Lacosamida,
    • Perampanel
    • Tazocel,
    • Paracetamol, NE

EXPLORACION & EVOLUCION

  • EXPLORACIÓN FÍSICA:

    Sedoanalgesiado. Pupilas iguales reactivas AC: rítmico AP: ventilación simétrica

  • EVOLUCIÓN CRONOLOGÍA:

    • 15/05/2020 TRASLADO a UCI de H. RUBER

      15/05/2020: En el momento de su llegada al Hospital Ruber se decide ajuste farmacológico con retirada progresiva de Levetiracetam, reducción de Valpróico y Perampanel, y redistribución de Oxcarbacepina, Lacosamida y Clobazam.

    • 15/05/2020 RM 3T cerebral. Sin alteraciones

    • 16/05/2020 PCR SARS COVID : Negativa

    • 16/05/2020 Crisis comicial tónica y broncoespasmo asociado . Cambio de TOT sinincidencias. 18/05 Video EEG (bajo sedación profunda con MDZ 15 mg/h): No hay crisis ni estatus

    • 18/05/2020: A raíz de febrícula, analítica con leucocitosis con neutrofilia y posible consolidación neumónica en la radiografía de tórax, se sustituye Piperacilina-Tazobactam inicialmente por Amikacina, Gentamicina y Cefepima; para después mantener Amikacina y Cefepima. Pneumopanel: Enterobacter Clocae Tratamiento AB empírico y dirigido: CEFEPIME + AMIKACINA+ LINEZOLID (sospecha broncoaspiración)

      El 18/5/2020 se coloca traqueostomía sin incidencias.

    • 19/05/2020 Traqueostomía quirúrgica

      El 20/5/2020: inicia fisioterapia. Durante su ingreso, ha ido progresivamente mejorando su nivel de alerta, reactividad y motilidad.

      El 20/5/2020: En la exploración se objetivaron mioclonías negativas de miembros superiores con ataxia de extremidades. Ante la normalidad analítica y la sospecha de un origen farmacológico se redujo la dosis de los fármacos bloqueantes del canal de sodio con buena respuesta. Desde su llegada se ha administrado medicación intravenosa y posteriormente por sonda nasogástrica con buena tolerancia .

    • 21/05/2020 Vídeo EEG : Sin sedación. No se evidencian crisis .

    • 21/05/2020 Crisis compleja prolongada con movimientos clónicos generalizados y posteriormente tónicos. Se controla con MDZ 2 mg iv.

    • 25/05/2020 Decanulacion

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Analíticas y RX

  • ANALITICAS

    • 15/05/2020: Gasometría venosa: pH 7.470 (7.35 – 7.45), pCO2 37.300 mmHg (41.0 – 51.0), pO2 39.800 mmHg (24 .0 – 40.0), Bicarbonato venoso 27.100 mmol/I (26.0 – 32.0), TCO2 63.400 vol% ( ), Saturación 02 75.100 % (40.0 -70.0), BEb (Exceso bases en sangre) 3.400 mmol/I (-2.0 -3.0), BEecf (Exceso bases líq. extracelular) 3.500 mmol/I (-2.0 – 3.0), SBC (Bicarbonato estándar) 27.000 mmol/I (22.0 – 26.0),Calcio iónico (sangre total) venosa 4.3 mg/dl (4.5 – 5.3), Lactato (sangre total) venosa 0.9 mmol/L (0.5 – 2.2), Bioquímica: Glucosa 72.00 mg/dl (60.0 – 1 00.0), Urea 31.00 mg/dl (21.0-50.0), Creatinina 0.55 mg/dl (0.6 -1.2), Calcio 7.90 mg/dl (8.7 -10.3), Sodio 137.00 mmol/L (135.0 – 145.0), Potasio 3.50 mmol/L (3.5 -5.0), Cloruro 102.00 mmol/L (101.0 – 111.0), Magnesio 0.80 mmol/L (0.6- 1.1), Bilirrubina total 0.40 mg/dl (0.3 -1.1), CK total 212.00 U/L (24 .0 – 195.0), Troponina 1 (Tnlc) 0.03 µg/L (0.0 – 0.06) , Troponina de alta sensibilidad (Tnlhs) 4.90 ng/L (0.0 – 71.8), LDH 218.00 U/L (120.0 -246.0), ALT (GPT) 43.00 U/L (6.0 – 40.0), AST (GOT) 70.00 U/L (6.0 – 40.0), gamma­ Glutamiltransferasa 243.00 U/L (8.0 -61.0) 9 Osmolalidad calculada 283 mOsm/kg , Proteina c reactiva 30.40 mg/L (0.1 – 10.0), Hemograma: Leucocitos 10.23 x10E3/microl (4.0 – 11.5), Neutrófilos 6.00 10E3/microl (1.5 – 7.5), Linfocitos 2.18 10E3/microl (1.2 – 4.0), Monocitos 1.71 10E3/microl (0.2 – 1.0), Eosinófilos 0.24 10E3/microl (0.0 – 0.4) , Basófilos 0.03 10E3/microl (0.0 – 0.2), Neutrófilos % 58.70 % ( ), Linfocitos % 21.30 % ( ), Monocitos % 16.70 % ( ), Eosinófilos % 2.30 % ( ), Basófilos % 0.30 % ( ), Gran. Inmaduros 0.70 % (0.0 – 1.0), Hematíes 3.37 10E6/microl (4.0 – 5.4), Hemoglobina 10.40 g/dl (12.0 – 17.0), Hematocrito 30.60 % (41.0 – 53.0), V.C.M 90.80 fl (82.0 – 97.0), H.C.M 30.90 pg (26 .0 – 31 .0), C.H.C .M 34.00 g/dl (32.0 – 36.0), ERITROBLASTOS 0.00 10E3/microl ( ), ERITROBLASTOS 0.00 /100WBC (0.0 – 1.0), RDW 13.10 % (8.0 – 14.8), Plaquetas 367.00 10E3/microl (150.0 – 400.0), PDW 14.90 % ( ) Coagulación : Tiempo de protrombina 16.20 seg (11.0 – 15.3), Actividad de protrombina 74.00 % (70 .0 – 120.0) , I.N.R. 1.24 R.N. (0 .8 – 1.2), APTT (T.Cefalina) 39.00 seg (29.2 – 39.0), Fibrinógeno 447.00 mg/dl (150.0 – 450.0) .
    • PCR SARS-COV2 (16/5/20): Negativa.
    • Rx tórax (18/5/20): Aumento de densidad para cardíaco derecho, con un perdida definición de estructuras vasculares, que podría corresponder a una consolidación en LID en relación con neumonía .
    • Rx tórax (24/5/20): Sin cambios significativos respecto a previa.
    • Analítica (25/5/20): Leucocitos 9.65 x 1 03 uL (rango 4.5-11 . 3) con 64,2% de neutrófilos (rango 41.5-72.0). Hemoglobina 11, 7 g/dl (rango 13.2-16.0) con VCM y HCM, normal. Plaquetas 349 x l 03 (rango 140-450). Urea 21 mg /dl (19-50); BUN 10 mg/dl (9-23); Creatinina 0.4 mg/dl (0.7-1.3); TFG 1 69,82 ml/min. Bilirrubina total y fraccionad a normal. Sodio 132 mmol/L; Potasio 4.3 mmol/1; GOT 16 Ul/L (0-40); GPT 15 UI/L (0-41); GGT 76 (0-60) LDH 206 Ul/L (inf 460); FA 63 Ul/L. Proteína C reactiva 0,53 mg/dl (0-0.5).

  •  RM 3T y EEGs

    • 15/05/2020: RM cerebral 3T – con protocolo de epilepsia. Estudio sin anomalías.
    • 16/5/20: EEG – Estudio que muestra una lentificación difusa del trazado, más evidente en región frontal bilateral donde se observa en rachas intermitentes (patrón FTRDA ).
    • 18/5/20: EEG – Estudio que muestra una lentificación difusa del trazado, más evidente en región frontal bilateral donde se observa en rachas intermitentes (patrón FTRDA) a 2 Hz, que predomina en el lado derecho.
    • 21/5/20: EEG – Estudio que muestra una lentificación difusa del trazado, más evidente en región frontal bilateral donde se observa en rachas intermitentes (patrón FIRDA) a 2 Hz, que predomina en el lado derecho. Estos hallazgos se describen en pacientes con encefalopatía de diversa índole y lesiones estructurales focales. Respecto al estudio previo se observa una mayor reactividad del trazado y mayor presencia de ritmos fisiológicos.

TRATAMIENTO & DIAGNOSTICO

IMPRESION

Se trata de una epilepsia focal extratemporal probablemente estructural con crisis de semiología frontal en acúmulos. El patrón de sus crisis sugiere activación con sueño profundo, buena respuesta a bloqueantes de canal de Na, perampanel a dosis intermedias y ausencia de respuesta con levetiracetam.

TRATAMIENTO AL ALTA

    • Vimpat (Lacosamida): 150 – 100 -150 mg por sonda nasogástrica.
    • Trileptal (Oxicarbazepina): 600 – 450 – 600 mg por sonda nasogástrica .
    • Fycompa (Perampanel): 8 mg/noche por sonda nasogástrica.
    • Noiafren (Clobazam): 5-5-10 mg por sonda nasogástrica.
    • Depakine (Acido Valproico): 600-400-600 mg por sonda nasogástrica.
    • Amikacina: 500mg /24h iv.
    • Cefepima: 2g/12h iv.

DIAGNOSTICO

  1. Cluster/status epilepticus en paciente con epilepsia focal probablemente extratemporal estructural resuelto.
  2. Intubación orotraqueal y posterior colocación de traqueostomía.
  3. Neumonía broncoaspirativa en resolución.
  4. Probable polineuropatía/miopatía del paciente crítico en tratamiento rehabilitador.
  5. Úlcera sacra.

Es trasladado en Hospital universitario Clínico San Carlos, para ingresar en Unidad de monitorización de Vídeo-EEG, a cargo de la Dra. Irene García Morales.

Fecha de Informe: 26/05/2020 09:16 Fdo: ALEDO SERRANO, ÁNGEL Num.Colegiado: 282867645