INFORME ALTA

Hospital Clínico San Carlos

17-18 Junio 2020

El paciente ha estado bien desde el alta (04/06/2020) hasta ayer 16 junio. Hoy por la tarde tras estar mirando el móvil un rato, levantó la cabeza y se notó mareado y posteriormente tuvo dolor de cabeza que nunca había tenido.

Como no mejoraba vinieron a urgencias. Fue valorado por neurología siendo la exploración normal (ECG, analítica y TAC sin alteraciones) .

Se fue de alta. Refiere su madre que cuando llegaron empezó a cenar y todavía no había tomado la medicación de la cena (eran las 00.30h), lo dejó cenando y sobre la 01.45h oyó ruido y luego oyó gemido, cuando llegó estaba en el suelo tumbado de lado, rígido y con convulsiones de las cuatro extremidades, fue una crisis distinta a las habituales (corta y remitió espontáneamente). Volvieron a urgencias.

Llegó bien y sin alteraciones en la exploración. Había tomado la medicación de la noche antes de la crisis. No recuerda bien lo ocurrido antes de la crisis pero le suele pasar habitualmente. Se ingresa en NRL y pasa a monitorización vídeo EEG. Se pide valoración del REVEAL a cardio que refiere que todo el registro es normal.

A las 23:30h avisan de Neurología de guardia, por vómito con malestar general y sensación de mareo sin ilusión de movimiento. El paciente refiere que encontrándose previamente bien y tras cenar, ha comenzado con náuseas y al menos dos vómito de contenido alimenticio (no sabe precisar si expulsó la medicación). Desde entonces continua con nauseas y sensación distérmica. No focalidad en la anamnesis dirigida. Cefalea holocraneal leve, no dolor abdominal.

EXPLORACIÓN NRL:

TA: 130/70 FC: 65 Glucemia: 74 T: 37.4º Palidez cutánea. Tiritona. Abdomen: Blando, depresible, no dolor a la palpación profunda. No signos de irritación peritoneal.

FFSS: sin alteraciones, cierta bradiplalia. PPCC: PCNR, campimetría sin alteraciones, MOES sin limitaciones. No nitagmo ni diplopía. No asimetría facial MOTOR: No prona, claudica ni excava en maniobras globales.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

• UA: 14.700 leucocitos (N: 86%), PCr: 1.50, LDH: 534, resto sin alteraciones.
• Sedimento de orina normal.

TRATAMIENTO:

Dado que presenta cuadro de vómitos tras cena, administro nueva dosis de Vimpat (Lacosamida) IV, primperam y suero glucosado (glucemia justa). Tras mejoría del cuadro realiza 38°, por lo que extraemos HC, análisis y sedimento de orina sin alteraciones. Se objetiva leucocitosis con neutrofilia no presente en analítica previa, con PCR en descenso y perfil abdominal normal, en probable relación con gastritis, dado que no presenta otro foco en anamnesis y exploración. Tras mejoría de tolerancia oral, se administra nueva dosis de los FAES orales. Sin otras incidencias durante la noche.

18 Junio 2020

Unidad de Epilepsia (Ora Parejo) Durante primera hora de la mañana ha estado adormilado, con posterior mejoría a lo largo de la mañana encontrándose mucho mejor y despierto, sin nauseas, vómitos, mareo ni otros síntomas. No ha vuelto a presentar elevación de temperatura (T 36.5º, tomada en varias ocasiones a lo largo de la mañana) En la exploración neurológica se encuentra consciente, alerta, lenguaje normal, no diplopía, nistagmo ni temblor, balance muscular normal, no dismetría en extremidades superiores, no movimientos anormales. Se ajusta dosis de FAEs y reparte Depakine (Valprioco) 200-200-400 mg, manteniendo resto igual. Control de hipertermia estricto por antecedente de Brugada Se solicita valoración por unidad de arritmias que interrogan reveal, y revisamos ECG del V EEG del episodio de ayer sin observar alteraciones. Se solicita rx torax y abdomen para esta tarde, y analítica para mañana.

• RX torax: Exploración en decúbito supino en la que no se identifican infiltrados parenquimatosos ni derrame pleural. Cardiomegalia con crecimiento ventricular izquierdo, sin signos de insuficiencia cardíaca. Dispositivo Reveal superpuesto a silueta cardíaca izquierda.

• Rx abdomen: Abundantes heces en marco colónico sin otras alteraciones.

• Analítica al alta (19/6/2020): HEMATIES: = 3.96 10″6/ul (4.5-5.7) Datos Fuera de Rango HEMOGLOBINA:= 12.2 g/dl (13.5-18.0) Datos Fuera de Rango HEMATOCRITO: = 37.8 % (42.0-55.0) Datos Fuera de Rango VCM: = 95.6 fl (78.0-100.0) HCM: = 30.8 pg (26.0-33.0) CHCM: = 32.3 g/dl (32.0-36.0) INDICE DISTRIBUCION HEMATIES (CV): = 14.0 % (11.0-16.0) LEUCOCITOS:= 6.8 10″3/uL (4.0-10.5) PLAQUETAS:= 305.0 10″3/uL (150.0-450.0) PLAQUETOCRITO: = 0.3 % (0.1-10.0) VOLUMEN PLAQUETAR MEDIO: = 9.8 fl (5.0-11.0) PDW: = 16.6 (15.0-30.0) INDICE DISTRIBUCION HEMATIES (OS): = 46.4 fL (35.0-45.0) Datos Fuera de Rango NEUTROFILOS %: = 52.1 % (40 .0-74.0) NEUTROFILOS: = 3.6 10″3/uL (1.5-6.6) LINFOCITOS%:= 32.5 % (15.0-50.0) LINFOCITOS:= 2.2 10″3/ul (1.5-3.5) MONOCITOS %: = 11.9 % (2.0-12.0) MONOCITOS: = 0.8 10″3/uL (0.1-1.0) EOSINOFILOS %: = 3.1 % (1.0-7.0) EOSINOFILOS: = 0.2 10″3/uL (0.1-0.7) BASOFILOS %: = 0.4 % (0.0-2.0) BASOFILOS: = 0.0 10″3/uL (0.0-0.1) PT (segundos):= 12.8 s (10.0-14.0) PT (%): = 88.0 % (70.0-130.0) PT (INR): = 1.1 INR (0.8-1.2) APTT (segundos): = 30.0 s (23.5-39.2) APTT (ratio): = 1.0 Ratio (0.75-1.25) FIBRINOGENO CALCULADO (C) CONCENTR ACION/Plasma : = 448.0 mg/dL (150.0-450 .0) VITAMINA D (25 OH)/Suero: = 23.00 ng/mL (30.0-100.0)

  Se consulta con Unidad de Arritmias de cardiología, que consideran al paciente estable y deciden control ambulatorio, citado para el 3 de julio, salvo incidencias. El paciente persiste asintomático estas últimas horas, con exploración sin focalidad, por lo que se procede al alta para control ambulatorio.

DIAGNOSTICO

Epilepsia Farmacorresistente

PROCEDIMIENTO

• VIDEO EEG PROLONGADO
• RX TORAX Y ABDOMEN
• ANALITICAS

TRATAMIENTO

Mantener tratamiento sin cambios

• Trileptal 450-300-600 mg
• Noiafrén 5-5-10 mg
• Depakine 200-200-400 mg
• Vimpat 200-0-200 mg
• Fycompa 0-0-8 mg

No hacer privación de sueño, ni eli ni praxias. Si crisis con convulsiones dar lorazepam dos comprimidos y avisar a NGL

Si crisis mayor de 5 minutos y/o dos o más crisis en 24h: administrar midazolam según pauta previa entre y dar dosis extra de vimpat 200 mg Revisión en Unidad de Epilepsia con cita adjunta. Revisión en Cardiología con cita adjunta .

FECHA DE ALTA: 19/06/2020 ALTA POR: 1 – Domicilio
FIN DE CUIDADOS Responsable del alta: 1001O – MARCOS DOLADO, ALBERTO

DIAGNOSTICO

• Estatus epiléptico de semiología tónico-clónica, en varón de 20 años sintomático remoto (epilepsia conocida probablemente focal con generalización secundaria) y disminución de horas de sueño como potencial desencadenante agudo.
• Alteraciones electrocardiográficas con ETT y coronarias normales en estudio. Vasoespasmo coronario (poco probable), miocarditis aguda (pendiente de RM cardiaca que se realizará durante el ingreso) o causa metabólica/canalopatía.
• Rabdomiolisis sin repercusión renal.
• Reacción cutánea a infusión de vancomicina.
• Posible POLINEUROPATIA enfermo crítico

TRATAMIENTO

Mantener tratamiento sin cambios hasta lunes

• Trileptal (Oxicarbazepina): 600-300-600
• Depakine (Valproico) 400-0-400
• Vimpat (Lacosamida) 100-100-200
• Fycompa (Perampanel) 0-0-8
• Noiafrén (Clobazam) 5-5-10

Si crisis mayor de 5 minutos y/o dos o más crisis en 24h: administrar Bucolam (Midazolam) según pauta previa entre y dar dosis extra de Vimpat 200 mg

FECHA DE ALTA: 01/06/2020 ALTA POR:
TRASLADO INTERNO Responsable del alta: 18281 – GARCIA MORALES, IRENE  Madrid, a 04/06/2020