INFORME ALTA

Hospital Clínico San Carlos

INFORME NEUROLÓGICO

•  MOTIVO DE CONSULTA: paciente de 20 años, con preferencia manual derecha, trasladado de el hospital Ruber para seguimiento de Epilepsia.

• HISTORIA ACTUAL:

  Presenta un tipo principal de crisis que ocurren durante el sueño, entre las 2 y las 3 de la madrugada. Los padre oyen sonido gutural y cuando llegan observan hipertonía, flexión de brazos , ojos abiertos o cerrados , versión ocular, cianosis perioral, y congestión facial . Duran 2-3 minutos quedando luego con disminución de la reactividad durante 20-30 minutos. Al día siguiente no recuerda nada y tiene dolores musculares y mordedura lingual no lateralizada. A la edad de 11 meses (2000), comienza con episodios de llanto y cianosis y convulsiones generalmente desencadenados por caídas y golpes en la cabeza. Hasta los 18 meses tuvo varios de estos episodios. A veces encadenaba dos seguidos llegando a una duración de 20-30 minutos. Se diagnosticó de espasmos del sollozo y se controlaron al mejorar la marcha y tener menos caídas. A los dos años y medio tuvo crisis con convulsiones durante el sueño. Los padres oyeron sonido gutural y lo encontraron inconsciente y con convulsiones. Se pautaron benzodiacepinas de rescate en caso de crisis. A los tres años tuvo estatus convulsivo que precisó ingreso en UCI. Un EEG mostró punta onda anterior de predominio izquierdo. Se trató con fenitoina intravenosa y valproico vía oral y se diagnosticó de epilepsia focal probablemente sintomática. En marzo de 2004, con tres años y en contexto de varicela tuvo crisis con convulsiones de unos 5 minutos.

  Seguía tratamiento con valproico y oxcarbacepina. Con este tratamiento tuvo otra crisis coincidiendo con fiebre. Posteriormente se mantuvo tres años sin crisis (2004- 2007) y un EEG fue normal. En marzo 2007 tuvo crisis leve y se redujo oxcarbacepina iniciando lamotrigina asociada a valproico pero se tuvo que retirar por exantema. Tras cuatro semanas, se inició levetiracetam retirando totalmente oxcarbacepina. Tras suspender oxcarbacepina, comenzó con crisis más frecuentes, 2-3 por semana en vigilia y sueño, algunas coincidiendo con peinado. NO mejoró con aumento de dosis de levetiracetam ni con fenitoina. Por este motivo y por recomendación de la dra. Obregón, se asoció nuevamente oxcarbacepina asociada a valproico. Entre 2008-2011 se retiró Valoproico. En 2012 (12 años) tuvo crisis en el colegio. Se aumentó dosis de oxcarbacepina y estuvo cinco años controlado. En enero 2018, (18 años) tuvo varias crisis durante el sueño con hipertonía recurrente durante aproximadamente media hora quedando posteriormente confuso y con alteración nivel consciencia. Se relacionaron con olvido de dosis de oxcarbacepina y salida nocturna. Se administró midazolam oral (madre) y benzodiacepina iv por servicio emergencias. En marzo 2019 tuvo episodio similar tratado con bzd y valproico por servicios de emergencias.

  Durante la cuarentena ha estado durmiendo una media de 10-11 horas, salvo el día previo a las crisis que durmío 5-6 horas. No estresor emocional. Buena adherencia al tratamiento. No fiebre ni distermia, no sintomatología infecciosa en anamnesis indirecta por aparatos. No contactos con pacientes enfermos. Alergia estacional sin tratamiento.

  El 29 abril de este año 2020, tiene crisis recurrentes durante el sueño como las descritas. Se traslada al hospital P. de Hierro y se administra levetiracetam . Al no recuperar consciencia, se intuba y se traslada a UVI iniciando propofol y fentanilo asociado a oxcarbacepina y clobazam.

  El 6 de mayo se retiró propofol y se inició midazolam. El 4 mayo detectan en ECG alteraciones sugerentes de síndrome de Brugada por lo que se realiza cateterismo que fue normal. Se realiza monitorización EEG en la que describen actividad epileptiforme focal que va mejorando.

  Se traslada al hospital Ruber Internacional el 15 de mayo en tratamiento con levetiracetam 3000 y valproico 1900 mg, perampanel 12mg, oxcarbacepina 1800 mg , clobazam 15 mg y lacosamida 200mg al día, además de perfusión de midazolam y remifentanilo y piperacilina tazobactam Negaban desencadenantes.

  A su llegada al hospital Ruber el 15 de mayo, se comenzó ajuste de fármacos iniciando primero retirada de levetiracetam y reducción de valproico y perampanel. Ha tenido alguna crisis focal nocturna como las habituales (última 21 mayo). El 18 de mayo debido a febrícula y posible consolidación en rx tórax se sustituye piperacilina tazobactam por amikacina gentamicina y cefepima y posteriormente se retira gentamicina. El 18 mayo se hace traqueostomía.

  El 20 mayo se aprecian mioclonías negativas en brazos y ataxia de extremidades. Se redujo dosis de fármacos bloqueante de sodio y fue bien. Llevaba sin crisis desde las últimas agrupadas en marzo de 2019. Durante el ingreso permanece estable. Se retira sonda nasogástrica y urinaria tras 24 horas de ingreso por buena tolerancia oral. Mejora en cuanto a reactividad y ánimo y no presenta crisis. En el EEG (ver informe) no se registra actividad epileptiforme ni crisis y la actividad de fondo mejora progresivamente a lo largo de los días.

  Se detecta sodio 128 el día 27 mayo pero se repite el 28 y es de 131. Hoy llega resultado de troponina, cpk, pcr y ntprobnb que es normal (PROTEINA C REACTIVA/Suero< 0.29 mg/dL (0.1-0.5) , SODIO/Suero 137 mmol/L (135.0-145.0) POTASIO/Suero: = 4.6 mmol/L (3.4-5.5) CLORURO/Suero: = 96 mmol/L (95.0- 112.0) . CREATIN KINASA/Suero: = 27 U/L (1.0-190.0), TROPONINA I/Suero: < 0.01 ng/mL (0.0010-0.05) , NT PRO-BNP/Suero 29.0 pg/mL (1.0-125 .0). Inicia rehabilitación

  Se han hecho ECG seriados que no han mostrado alteraciones. Ha sido estudiado en cardiología con telemetría ECG durante 72 horas y se ha decidido implantar REVEAL, que se implantó ayer sin incidencias. Se completará estudio ambulatorio y se dan pautas de actuación e información sobre fármacos y Brugada. Un ecocardiograma realizado el 1 de junio no mostró alteraciones .

• ANTECEDENTES PERSONALES:

  Embarazo y parto normal. No historia de traumatismo craneal, meningoencefalitis o crisis febriles. ALERGIA A LAMOTRIGINA. Diagnosticado de TDH. Un primo de la madre epilepsia hasta la adolescencia posteriormente migraña grave.

• SITUACIÓN BASAL:

  Vive con sus padres. Ha estudiado en integración social. Dificultadas escolares relacionadas con TDH. Finalizó hasta sexto de primaria. Tuvo periodo de irritabilidad y problemas de relación a los 8 años que se relacionó con levetiracetam. Tardó aproximadamente un año en recuperarse tras retirarlo.

• TRATAMIENTO HABITUAL:

  • Trileptal 600-300-600
  • Noiafren 5-5-10
  • Depakine 400-0-400
  • Vimpat 100-100-200
  • Fycompa 0-0-8
    
    

• EXPLORACION FISICA:

  Consciente y orientado en tiempo , espacio y persona. bradip síquico . Lenguaje normal. Campimetría normal. MOE/MOI normale s. No asimetrías faciales. Moviliza sin asimetrías las cuatro extremidades. Hiporreflexia global. No déficit sensorial. Cerebelo normal. Marcha normal. Temblor de actitud bilateral en manos.

DIAGNOSTICO

• Estatus epiléptico de semiología tónico-clónica, en varón de 20 años sintomático remoto (epilepsia conocida probablemente focal con generalización secundaria) y disminución de horas de sueño como potencial desencadenante agudo.
• Alteraciones electrocardiográficas con ETT y coronarias normales en estudio. Vasoespasmo coronario (poco probable), miocarditis aguda (pendiente de RM cardiaca que se realizará durante el ingreso) o causa metabólica/canalopatía.
• Rabdomiolisis sin repercusión renal.
• Reacción cutánea a infusión de vancomicina.
• Posible POLINEUROPATIA enfermo crítico

TRATAMIENTO

Mantener tratamiento sin cambios hasta lunes

• Trileptal (Oxicarbazepina): 600-300-600
• Depakine (Valproico) 400-0-400
• Vimpat (Lacosamida) 100-100-200
• Fycompa (Perampanel) 0-0-8
• Noiafrén (Clobazam) 5-5-10

Si crisis mayor de 5 minutos y/o dos o más crisis en 24h: administrar Bucolam (Midazolam) según pauta previa entre y dar dosis extra de Vimpat 200 mg

FECHA DE ALTA: 01/06/2020 ALTA POR:
TRASLADO INTERNO Responsable del alta: 18281 – GARCIA MORALES, IRENE  Madrid, a 04/06/2020