INFORME ALTA UCI

Hospital Ruber Internacional

• ENFERMEDAD ACTUAL:

  Traslado del Hospital Puerta de Hierrro a petición de la familia por status epiléptico que requirió intubación y conexión a VM ; con múltiples tratamientos anticonvulsivantes. Durante su ingreso es diagnosticado de Síndrome de Brugada

• ANAMNESIS:

  Epilepsia antigua desde los once meses con algún episodio de estatus. Diagnosticado de Epilepsia parcial secundariamente generalizada con crisis tónicas fronto-temporal derecho a los 7 años. En seguimiento por Neurología desde entonces. Tratamiento habitual Oxcarbazepina y Clobazam . Síndrome de Ansiedad. Trastorno de déficit de atención e hiperactividad y dislexia. La familia refiere episodios sincopales previos con Holter negativos. Ingresó en Urgencias de Puerta Hierro en estatus 29/04/2020 (PCR SARS COVID negativa) Precisó ingreso en UVI con IOT y VMC. Durante su ingreso, en ventana de sedación el 04/05/2020 presentó alteraciones ECG compatibles con Síndrome de Brugada (Bradicardia, repolarización precoz, ascenso de punto J). Se realizó ETT normal y Coronariografía urgente con hallazgo de arterias coronarias epicárdicas sin lesiones) pendiente de completar estudio y genética extendido al entorno familiar . Ojo rojo valorado por Oftalmología .Nutrición Enteral por SNG bien tolerada. Se ha comprobado deglución satisfactoria . Función renal normal (Rabdomiolisis al ingreso) Picos febriles tratados empíricamente Píper/Tazo (07/05) y Vaneo (7/5) que se desescaló el (11/05) con cultivos negativos. Vía Subclavia derecha del 13/05

• TRATAMIENTO ACTUAL :

  • Remifentanilo,
  • MDZ,
  • Levetirazetam,
  • Oxcarbazepina,
  • Clobazam,
  • Valproico,
  • Lacosamida,
  • Perampanel
  • Tazocel,
  • Paracetamol, NE

• EXPLORACIÓN FÍSICA:

  Sedoanalgesiado. Pupilas iguales reactivas AC: rítmico AP: ventilación simétrica

• EVOLUCIÓN CRONOLOGÍA:

  • 15/05/2020 TRASLADO a UCI de H. RUBER

    15/05/2020: En el momento de su llegada al Hospital Ruber se decide ajuste farmacológico con retirada progresiva de Levetiracetam, reducción de Valpróico y Perampanel, y redistribución de Oxcarbacepina, Lacosamida y Clobazam.

  • 15/05/2020 RM 3T cerebral. Sin alteraciones

  • 16/05/2020 PCR SARS COVID : Negativa

  • 16/05/2020 Crisis comicial tónica y broncoespasmo asociado . Cambio de TOT sinincidencias. 18/05 Video EEG (bajo sedación profunda con MDZ 15 mg/h): No hay crisis ni estatus

  • 18/05/2020: A raíz de febrícula, analítica con leucocitosis con neutrofilia y posible consolidación neumónica en la radiografía de tórax, se sustituye Piperacilina-Tazobactam inicialmente por Amikacina, Gentamicina y Cefepima; para después mantener Amikacina y Cefepima. Pneumopanel: Enterobacter Clocae Tratamiento AB empírico y dirigido: CEFEPIME + AMIKACINA+ LINEZOLID (sospecha broncoaspiración)

    El 18/5/2020 se coloca traqueostomía sin incidencias.

  • 19/05/2020 Traqueostomía quirúrgica

    El 20/5/2020: inicia fisioterapia. Durante su ingreso, ha ido progresivamente mejorando su nivel de alerta, reactividad y motilidad.

    El 20/5/2020: En la exploración se objetivaron mioclonías negativas de miembros superiores con ataxia de extremidades. Ante la normalidad analítica y la sospecha de un origen farmacológico se redujo la dosis de los fármacos bloqueantes del canal de sodio con buena respuesta. Desde su llegada se ha administrado medicación intravenosa y posteriormente por sonda nasogástrica con buena tolerancia .

  • 21/05/2020 Vídeo EEG : Sin sedación. No se evidencian crisis .

  • 21/05/2020 Crisis compleja prolongada con movimientos clónicos generalizados y posteriormente tónicos. Se controla con MDZ 2 mg iv.

  • 25/05/2020 Decanulacion

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Analíticas y RX

• ANALITICAS
  

• • 15/05/2020: Gasometría venosa: pH 7.470 (7.35 – 7.45), pCO2 37.300 mmHg (41.0 – 51.0), pO2 39.800 mmHg (24 .0 – 40.0), Bicarbonato venoso 27.100 mmol/I (26.0 – 32.0), TCO2 63.400 vol% ( ), Saturación 02 75.100 % (40.0 -70.0), BEb (Exceso bases en sangre) 3.400 mmol/I (-2.0 -3.0), BEecf (Exceso bases líq. extracelular) 3.500 mmol/I (-2.0 – 3.0), SBC (Bicarbonato estándar) 27.000 mmol/I (22.0 – 26.0),Calcio iónico (sangre total) venosa 4.3 mg/dl (4.5 – 5.3), Lactato (sangre total) venosa 0.9 mmol/L (0.5 – 2.2), Bioquímica: Glucosa 72.00 mg/dl (60.0 – 1 00.0), Urea 31.00 mg/dl (21.0-50.0), Creatinina 0.55 mg/dl (0.6 -1.2), Calcio 7.90 mg/dl (8.7 -10.3), Sodio 137.00 mmol/L (135.0 – 145.0), Potasio 3.50 mmol/L (3.5 -5.0), Cloruro 102.00 mmol/L (101.0 – 111.0), Magnesio 0.80 mmol/L (0.6- 1.1), Bilirrubina total 0.40 mg/dl (0.3 -1.1), CK total 212.00 U/L (24 .0 – 195.0), Troponina 1 (Tnlc) 0.03 µg/L (0.0 – 0.06) , Troponina de alta sensibilidad (Tnlhs) 4.90 ng/L (0.0 – 71.8), LDH 218.00 U/L (120.0 -246.0), ALT (GPT) 43.00 U/L (6.0 – 40.0), AST (GOT) 70.00 U/L (6.0 – 40.0), gamma­ Glutamiltransferasa 243.00 U/L (8.0 -61.0) 9 Osmolalidad calculada 283 mOsm/kg , Proteina c reactiva 30.40 mg/L (0.1 – 10.0), Hemograma: Leucocitos 10.23 x10E3/microl (4.0 – 11.5), Neutrófilos 6.00 10E3/microl (1.5 – 7.5), Linfocitos 2.18 10E3/microl (1.2 – 4.0), Monocitos 1.71 10E3/microl (0.2 – 1.0), Eosinófilos 0.24 10E3/microl (0.0 – 0.4) , Basófilos 0.03 10E3/microl (0.0 – 0.2), Neutrófilos % 58.70 % ( ), Linfocitos % 21.30 % ( ), Monocitos % 16.70 % ( ), Eosinófilos % 2.30 % ( ), Basófilos % 0.30 % ( ), Gran. Inmaduros 0.70 % (0.0 – 1.0), Hematíes 3.37 10E6/microl (4.0 – 5.4), Hemoglobina 10.40 g/dl (12.0 – 17.0), Hematocrito 30.60 % (41.0 – 53.0), V.C.M 90.80 fl (82.0 – 97.0), H.C.M 30.90 pg (26 .0 – 31 .0), C.H.C .M 34.00 g/dl (32.0 – 36.0), ERITROBLASTOS 0.00 10E3/microl ( ), ERITROBLASTOS 0.00 /100WBC (0.0 – 1.0), RDW 13.10 % (8.0 – 14.8), Plaquetas 367.00 10E3/microl (150.0 – 400.0), PDW 14.90 % ( ) Coagulación : Tiempo de protrombina 16.20 seg (11.0 – 15.3), Actividad de protrombina 74.00 % (70 .0 – 120.0) , I.N.R. 1.24 R.N. (0 .8 – 1.2), APTT (T.Cefalina) 39.00 seg (29.2 – 39.0), Fibrinógeno 447.00 mg/dl (150.0 – 450.0) .
  • PCR SARS-COV2 (16/5/20): Negativa.
  • Rx tórax (18/5/20): Aumento de densidad para cardíaco derecho, con un perdida definición de estructuras vasculares, que podría corresponder a una consolidación en LID en relación con neumonía .
  • Rx tórax (24/5/20): Sin cambios significativos respecto a previa.
  • Analítica (25/5/20): Leucocitos 9.65 x 1 03 uL (rango 4.5-11 . 3) con 64,2% de neutrófilos (rango 41.5-72.0). Hemoglobina 11, 7 g/dl (rango 13.2-16.0) con VCM y HCM, normal. Plaquetas 349 x l 03 (rango 140-450). Urea 21 mg /dl (19-50); BUN 10 mg/dl (9-23); Creatinina 0.4 mg/dl (0.7-1.3); TFG 1 69,82 ml/min. Bilirrubina total y fraccionad a normal. Sodio 132 mmol/L; Potasio 4.3 mmol/1; GOT 16 Ul/L (0-40); GPT 15 UI/L (0-41); GGT 76 (0-60) LDH 206 Ul/L (inf 460); FA 63 Ul/L. Proteína C reactiva 0,53 mg/dl (0-0.5).
    
    

•  RM 3T y EEGs
  

  • 15/05/2020: RM cerebral 3T – con protocolo de epilepsia. Estudio sin anomalías.
  • 16/5/20: EEG – Estudio que muestra una lentificación difusa del trazado, más evidente en región frontal bilateral donde se observa en rachas intermitentes (patrón FTRDA ).
  • 18/5/20: EEG – Estudio que muestra una lentificación difusa del trazado, más evidente en región frontal bilateral donde se observa en rachas intermitentes (patrón FTRDA) a 2 Hz, que predomina en el lado derecho.
  • 21/5/20: EEG – Estudio que muestra una lentificación difusa del trazado, más evidente en región frontal bilateral donde se observa en rachas intermitentes (patrón FIRDA) a 2 Hz, que predomina en el lado derecho. Estos hallazgos se describen en pacientes con encefalopatía de diversa índole y lesiones estructurales focales. Respecto al estudio previo se observa una mayor reactividad del trazado y mayor presencia de ritmos fisiológicos.

IMPRESION

Se trata de una epilepsia focal extratemporal probablemente estructural con crisis de semiología frontal en acúmulos. El patrón de sus crisis sugiere activación con sueño profundo, buena respuesta a bloqueantes de canal de Na, perampanel a dosis intermedias y ausencia de respuesta con levetiracetam.

TRATAMIENTO AL ALTA

• • Vimpat (Lacosamida): 150 – 100 -150 mg por sonda nasogástrica.
  • Trileptal (Oxicarbazepina): 600 – 450 – 600 mg por sonda nasogástrica .
  • Fycompa (Perampanel): 8 mg/noche por sonda nasogástrica.
  • Noiafren (Clobazam): 5-5-10 mg por sonda nasogástrica.
  • Depakine (Acido Valproico): 600-400-600 mg por sonda nasogástrica.
  • Amikacina: 500mg /24h iv.
  • Cefepima: 2g/12h iv.

DIAGNOSTICO

1. Cluster/status epilepticus en paciente con epilepsia focal probablemente extratemporal estructural resuelto.
2. Intubación orotraqueal y posterior colocación de traqueostomía.
3. Neumonía broncoaspirativa en resolución.
4. Probable polineuropatía/miopatía del paciente crítico en tratamiento rehabilitador.
5. Úlcera sacra.

Es trasladado en Hospital universitario Clínico San Carlos, para ingresar en Unidad de monitorización de Vídeo-EEG, a cargo de la Dra. Irene García Morales.

Fecha de Informe: 26/05/2020 09:16 Fdo: ALEDO SERRANO, ÁNGEL Num.Colegiado: 282867645