8 SEP 2011
INFORME NEUROLÓGICO
Nos recomendaron llevar a Alex a la Fundación Jiménez Diaz ya que allí hay una Unidad Especializada en Epilepsia. Este es el informe de la primera visita con el Dr. Soto, que realizó el seguimiento de Alex, hasta que cumplió los 18 años.
Informe Primera Consulta con el Dr. Soto
INFORME CONSULTA
Fundación Jiménez Díaz
ANAMNESIS
Niño de 11 años que consulta por epilepsia con crisis parciales secundariamente generalizadas, diagnosticada a los 2 años y medio de edad, que ha estado en seguimiento en Hospital Puerta de Hierro. Desde los 2 años y medio de edad con Depakine, actualmente en dosis de retirada 300mg por las noches y trileptal 300mg 0 600mg (desde los 4 años de edad). Además toma toma Concerta 36 mg desde los 7 años por TDAH. Actualmente lleva 4 años sin tener crisis convulsivas. Ha probado tratamiento con Keppra a los 7 años de edad, con muy mala evolución (por lo que volvió a iniciar tratamiento con trileptal, que previamente había suspendido para probar cambio de tratamiento).
Primera crisis a los 11 meses de edad consistentes en rigidez, revulsión ocular y clonías, siendo el desencadenante los TCE leve o el llanto. Estos espisodios se prolongaron hasta los 18 meses de edad. Inicialmente diagnosticado de espasmos del sollozo. A los 2 años y medio (un año sin crisis) presentó nuevo episodio similar a los anteriormente descritos, y casi a los 3 años de edad status convulsivo que precisó ingreso en UVI de H. San Rafael (se trató con ácido valproico y fenitoína). Desde los 4 hasta los 7 años sin crisis, en tratamiento con oxcarbamacepina. Posteriormente a partir de los 7 años, cambian tratamiento con OXC por LEV, con muy mal control, presentando varias crisis con mínimos estímulos (ej. al peinarse) casi a diario. Es entonces cuando se le diagnostica de epilepsia parcial secundariamente generalizada con crisis tónicas (foco fronto temporal izq), se retira LEV y se reintroduce OXC por aumento de crisis. Desde entonces sin crisis.
Diagnosticado de TDAH a los 7 años de edad por lo que toma además Concerta 36 mg. Realizado test psicopedagógico en centro CADE. Recibió apoyo de lectoescritura en dicho centro durante 3 años, con mejoría. Le notaron mayores dificultades desde que comenzó primaria. Actualmente va a comenzar 1º de ESO con adaptación curricular. Ha aprobado todas las asignaturas de 6º de primaria. Recibe 4h de clases de apoyo a la semana. 1h de psicomotricidad y 1h de logopedia (para lectoescritura). Le han notado torpeza psicomotriz desde siempre. Va a clases de esgrima (1h/sem). No le gusta el deporte.
ANTECEDENTES PERSONALES
Embarazo controlado, a término. No consumo de medicamentos o tóxicos. No sangrado. No infecciones. Movimientos fetales normales. No precisó reanimación. APGAR /. PN: gr
Pruebas metabólicas normales No enfermedades previas. Desarrollo psicomotor: Acortamiento de MII y pies planos, en seguimiento por traumatología.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre años. GAV: 202. Padre años, sano. No consanguíneos. No antecedentes familiares de enfermedades neurológicas.
EXPLORACION
Peso: 37.5 kg Talla 148.5 cm Perímetro cefálico 55 cm No dismorfias ni discromías. No visceromegalias. Signos meníngeos negativos. Conectado, consciente, colaborador. Lenguaje y comprensión adecuados para su edad. Fondo de ojo normal. Pupilas isocoricas y normorreactivas. No oftalmoparesias. No asimetrías faciales. No asimetrías motoras. Fuerza normal. Tono normal. ROT normales, simétricos. Reflejo cutáneo plantar flexor bilateral. Marcha y sus variantes normal. Cerebelo normal.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
- Mayo 2011: EEG (vigilia): actividad focal, discontinua, de baja moderada persistencia, en región temporo parietal derecha, con cierta tendencia a la propagación a región homóloga contralateral, donde se puede observar de forma menos frecuente, una actividad focal de actividad independientes. La actividad de base se encuentra bien conservada, no registrándose actividades paroxísticas. Analítica: bioquímica, hemograma, niveles de AVP normales.
- Agosto 2010: EEG (vigilia y sueño): normal
- Agosto 2008: EEG: normal
- Mayo 2007: RMN: normal
- Abril 2007: EEG (vigilia): normal
- Abril 2007: Magnetoencefalografía EEG: actividad theta no filiada en zonas temporales sin otros hallazgos
- Diciembre 2002: EEG: foco frontermporal izquierdo
- Septiembre 2002: RMN: normal
PRUEBAS SOLICITADAS:
- EEG
- RMN
JUICIO CLÍNICO
Epilepsia parcial secundariamente generalizada, con buen control actualmente. TDAH
PLAN
- Continuar con mismo tratamiento
- Trabajar en tiempos cortos, refuerzos positivos…
- Si crisis mayor de 2 min poner de lado y aplicar Stesolid 10 mg y posteriormente acudir a urgencias. Revisión con resultados.
- Traerá en la próxima cita informe del centro CADE